Недофинансирование целевых взносов в ФСМС в 2024 году составило 400 млрд тенге. В прошлые годы была примерно та же самая картина . И несмотря на то, что расходы на одного человека за последние 10 лет выросли с 55 до 125 тысяч тенге, по факту казахстанское здравоохранение находится на уровне беднейших африканских стран.

Главная проблема отечественной медицины, которой недовольны и врачи, и пациенты, заключается в её чрезмерной зарегулированности, непрозрачных принципах принятия решений и устаревших подходах к планированию и финансированию отрасли, – считает врач-эксперт, менеджер здравоохранения, руководитель Ассоциации телемедицины и цифрового здравоохранения (QazТЕН) Лейла Даирбаева.

«Здравоохранение у нас всегда финансировалось по остаточному принципу»

– У нас остались очень большие гарантии государства, которые ни одна система страхования в мире не оказывает, – утверждает Даирбаева. – Я имею в виду услуги по ГОБМП (гарантированный объём бесплатной медицинской помощи), хотя, если следовать примеру других стран, туда должны входить только экстренные ситуации. Понятно, что это связано с доходами населения, но даже внутри этих денег ($270 на человека), как выясняется, царят хаос в планировании, тарифообразовании и оплате.

Внедрение ОСМС в зарегулированной системе не уменьшило проблем бенефициаров – поставщиков услуг (клиник) и населения. Несмотря на то, что минздрав проводил объяснительную работу при его внедрении, население до сих пор не совсем понимает важность страховой медицины и особенности социального страхования, тем более что явных улучшений большинство так и не заметило.

Здравоохранение у нас всегда финансировалось по остаточному принципу, начиная ещё с советских времен. С приобретением независимости ситуация не улучшилась. Я очень хорошо помню те времена. Первые два года после начала своей трудовой карьеры (я закончила мединститут в 1992 году) работала практически без зарплаты. Выплачивая крохотные авансы, её задерживали по 9-12 месяцев. Чтобы оказать пациентам экстренную помощь, врачи приходили на дежурства со своими лекарствами.

Вот тогда-то из-за больших проблем с финансированием и была предпринята первая попытка медицинского страхования, но из-за того, что не был продуман ряд механизмов, в том числе защита собранных с населения денег, она быстро провалилась, и страна вновь перешла на государственное здравоохранение, которое по-прежнему финансировалось по остаточному принципу.

Начиная с 2010 года, расходы на него стали составлять 1,7-1,9% от ВВП. Эта цифра до 2020 года практически не менялась. Вернее, суммы увеличивались, но с учетом того, что у нас было несколько девальвации, по факту количество денег в системе здравоохранения оставалось прежним. Внедрение обязательного социального медицинского страхования предполагало увеличение расходов на неё за счёт средств ФСМС (фонда социального медицинского страхования).

Минздрав, конечно, проводил работу по изучению и анализу систем страхования в разных странах, но, учитывая, что у нас имеется большой процент людей, чей доход находится на уровне минимальной заработной платы, то было принято решение о внедрении социального страхования, предполагающего солидарную ответственность. Это означает, что все граждане вкладывают свои взносы как бы в один котел, где аккумулируются деньги и ГОБМП, и ОСМС. Из него (этого общего двойного котла) с 2020 года оплачиваются медицинские услуги всем гражданам, независимо от диагноза. То есть работает принцип «здоровый платит за больного».

После того, как в системе здравоохранения за счёт ОСМС появились дополнительные деньги, начали активно развиваться новые медицинские технологии. К примеру, такие направления как кардиохирургия, сердечно-сосудистая хирургия и нейрохирургия. Если раньше с такими диагнозами люди уезжали лечиться за границу, то теперь появилась возможность проводить МРТ и другие виды диагностики многим группам пациентов для последующего лечения.

Но ситуация сложилась таким образом, что и новые технологии, и сложные, дорогостоящие операции проводились без учета того, что при внедрении ОСМС расходы на здравоохранение увеличились на самом деле ненамного. В этом году они достигли где-то около 2,5-2,8% от ВВП. Но на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) люди по-прежнему не чувствуют улучшений в системе здравоохранения. Дело в том, что расходы на названный вид медпомощи не достигает даже 20% при огромных гарантиях в условиях ПМСП (диагностика, наблюдение диспансерных больных, скрининги, профосмотры и т.д.). Если взять названные 2,8% от ВВП, то на оплату именно этих услуг уходит не более 2%, потому что львиную долю денег съедают проекты и программы, эффект от которых мы увидим не в этом и даже не в следующем году.

Лечение в долг

Известные экономисты Расул Рысмамбетов (член общественного совета Фонда ОСМС) и Алмас Чукин говорят о том, что помимо проблем со сбором взносов из-за большого количества самозанятых и безработных, за 15 групп населения (пенсионеры, дети, беременные, инвалиды и т.д.) государство в силу разных причин не до конца вносит целевые взносы. Его долг перед ФОМС в этом году составляет 400 млрд тенге.

Получается, что два эти направления тянут нас сегодня назад, но министерство здравоохранения считает расходы, исходя из своих планов. Говоря проще, оно планирует бюджет следующего года по итогам прошлого, не учитывая ежегодного разрыва в 400 млрд тенге.

В итоге с введением ОСМС лучше не стало никому – ни пациентам, ни клиникам, которые последние два года варятся в собственном соку из-за постоянной задержки выплат по обязательствам фонда. Поставщики услуг (клиники), куда ФСМС переводит деньги по итогам месяца, в этом году получали деньги за январь в мае-июне.

– Вот и получается, что сама модель страхования, может быть, и неплохая, но все настолько зарегулировано, что чтобы что-то изменить, например тарифы за услуги, надо практически вручную менять порядка 4 тысяч тарификаторов, – продолжает Лейла Даирбаева. – Вот так, к сожалению, в нашей стране происходит цифровизация здравоохранения. С другой стороны – все губит чисто бухгалтерский подход к планированию и финансированию, когда все информсистемы, независимо от результата, привязаны к системе оплаты без учета клинической эффективности, пациентоориентированности и т.д.

Много вопросов вызывает и то, что в наших условиях одна и та же клиника оказывает и платные, и бесплатные услуги. Но такой подход существует везде, в том числе и за рубежом. Надо смотреть не на форму собственности клиники, а на то, участвует ли клиника в системе медицинского страхования. За рубежом услуги ПМСП до 90% оказываются частными клиниками. В Великобритании, например, время ожидания консультации врача (узкого специалиста) может составлять от 12 до 36 недель. Но если пациент хочет попасть к нему пораньше, то может сделать это за счёт частной страховки и расходов из собственного кошелька. Весь вопрос в том, как это администрируется.

У нас, к сожалению, минздрав до сих пор делит клиники на государственные и частные. При этом частные могут работать в системе ГОБМП и ОСМС, а государственные клиники официально оказывать платные услуги. Самый яркий пример – онкологические центры. Если открыть сайт любого из них, то можно увидеть огромное количество платных услуг. Это только по прайсу, а есть ещё теневые платежи, о которых мы не знаем.

Опять же минздрав, приводя разные цифры – якобы от 60 до 65% частных клиник участвуют в системе ГОБМП и ОСМС – ставит себе это в заслугу, забывая о том, что дело не в количестве клиник, а в финансировании. Участие частных клиник в этих системах не превышают 25% от общего объёма денег, которые выделяются по двум этим каналам – ГОБМП и ОСМС. Возможно, в этом году их количество даже и снизилось. Из-за постоянных задержек по выплатам многие клиники выходят из названных систем.

Поэтому сегодня многие и задаются вопросом: «А зачем нам нужен ОСМС, коль все так плохо?». Но я считаю, что система социального страхования нам всё-таки нужна. Других путей для увеличения расходов на здравоохранение и повышения ответственности населения за своё здоровье я не вижу. Другой вопрос – как это все должно администрироваться. Так как проблемы во всех профилях медицины одни и те же, мы, эксперты, предлагаем администрировать профили здравоохранения и изменить финансирование ПМСП – первичной медико-санитарной помощи, но нас не слышат.

Есть ещё дискуссия по поводу частичного фондодержания. Это когда увеличивается финансирование ПМСП за счёт того, что она будет администрировать какие-то заболевания. Отмечу: при полном фондодержании его владелец имеет в своём распоряжении средства на оплату всего объёма медицинских услуг, оказываемых за пределами учреждения. При частичном фондодержании – лишь части помощи (например, только специализированную амбулаторную помощь).

Правда, в неконкурентной среде, когда идёт усиление государственного регулирования, контроля и давления на поликлиники, частичное фондодержание не будет работать по понятной причине – клиники не могут пойти против минздрава, так как зависят от него.

За рубежом при переводе системы ПМСП на частичное фондосодеражание была параллельно сделана приватизация этого сектора. Там до 80% (сейчас, может быть, уже и около 90%) организации ПМСП не находятся под ведомом государства. Вернее, они регулируются государственными приказами и системой страхования, но тем не менее являются собственниками или управляются частными компаниями. Только так, считают там, можно добиться прозрачности и снижения роли разных коррупционных схем.